Macrófagos medulares são células que correspondem à diferenciação final dos monócitos emigrados do sangue, e que se ativaram na Medula Óssea.
Morfologicamente se apresentam de tamanhos médios a grandes, com baixa relação N/C, núcleo redondo ou ovalado, com padrão de cromatina delicado, nucléolos visíveis, com um ou mais, citoplasma com moderada basofilia.
Em estados hiperregenerativos eritróides, é comum a visualização de um macrófago envolto de inúmeros normoblastos (poli ou ortocromáticos) em captação de ferro, esse processo é denominado de “Rofeocitose” (ilha de eritroblastos ao redor de um macrófago). Pode ser observado ocasionalmente , em medula normal, um macrófago fagocitando um eritroblasto, processo denominado “eritrofagocitose “. Porém, se esse processo se mostrar excessivo, ou apresentar fagocitose de neutrófilos, é considerado patológico, e pode ser associado a doenças autoimunes. Se observar uma atividade macrofágica aumentada na Medula Óssea, pode ser justificada pela presença de formas amastigotas de Leishmanias. Os macrófagos buscam fagocitá-las.
As principais características das Neoplasias Hematológicas são:
1. São doenças clonais, ou seja, todas elas vem de uma única célula ou progênie (um único clone) que sofreu mutação somática.
2. O clone leucêmico prolifera, dividindo-se por mitose sem contrarregulação, ou seja, sofre proliferação clonal descontrolada.
3. O clone leucêmico, cedo ou tarde, terá maioria na medula óssea (dominância clonal).
4. Em estágios mais avançados, a medula óssea estará toda tomada pelo clone neoplásico, ou seja, haverá extinção dos clones normais.
5. Todo clone neoplásico é instável geneticamente, pois já sofreu mutações, o que pode explicar alterações genéticas (mutações) secundárias no decorrer das neoplasias, principalmente em função do tratamento quimioterápico. Estas alterações genéticas secundárias, decorrente da instabilidade genética do clone leucêmico, provocam evolução clonal de uma neoplasia, caracterizada por mudanças em seu perfil de proliferação, diferenciação e/ou maturação, ou melhor, a transformação de um tipo de neoplasia em outro, como a transformação de uma leucemia mieloide crônica (LMC) em uma leucemia aguda (mieloide ou linfoide).
Fonte: Oliveira, Raimundo; Pereira, Juliana; Beitler, Beatriz;
MIELOGRAMA E IMUNOFENOTIPAGEM POR CITOMETRIA DE FLUXO EM HEMATOLOGIA, 1ª Ed. , Rio de Janeiro, Ed. Roca, 2016.
Para manter o número basal adequado e funcional de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, o tecido hematopoiético encontra-se em constante atividade proliferativa.
Assim, a destruição ou bloqueio da atividade hematopoética em determinadas ocasiões, pode reduzir o número de uma série sanguínea (citopenia) ou de mais das séries sanguíneas (bicitopenia ou pancitopenia) na circulação.
A falência medular pode ocorrer da hipoplasia ou aplasia da medula óssea, em que o tecido hematopoiético encontra-se reduzido ou ausente no espaço medular, o qual é preenchido por vacúolos de gordura.
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A produção medular também pode ser prejudicada pela infiltração da medula óssea por células anormais ou neoplásicas, originadas na própria medula óssea ou em outros tecidos.
Por fim, o terceiro fator responsável por esse quadro é a hematopoiese ineficaz, em que o tecido hematopoiético, embora mantenha a capacidade de proliferação, não consegue sustentar as etapas normais de maturação e diferenciação celular, reduzindo a produção de células sanguíneas maduras e funcionais.
Que vários nomes são utilizados para designar a morfologia hematológica, que são usados para associar formas celulares a objetos, animais, plantas, etc.
Observe algumas patologias hematológicas, cujas morfologias celulares são associadas às formas citadas. Veja alguns exemplos:
1- SÍNDROME DE SEZARY – Linfócito Cerebriforme, este lembra o formato de um cérebro;
2- LLA-L1 – Podem ser vistas blastos com morfologia semelhante ao espelho de mão ou do inglês “Hand mirror cells” (HMC);
3- HTLV-1 – Células em formato de trevo ou flor, as “Flower Cells”;
4- TRICOLEUCEMIA – Células cabeludas ou pilosas, as “Hairy Cells”;
5- LINFOMA DE HODGKIN – Células em olho de coruja (célula não encontrada no sangue periférico);
6 – HEMÁCIAS EM FOICE – os eritrócitos característicos da anemia falciforme, conhecidos também como drepanócitos;
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Estes, além de vários outros termos utilizados para designar a morfologia de algumas formas celulares hematológicas específicas.
Escolha a alternativa que melhor se enquadra na observação, para a liberação do laudo descritivo:
A- Blastos (12%) de tamanho grande, baixa relação N/C, núcleo irregular, cromatina menos densa, nucléolo evidente, cromatina com moderada basofilia e aparentemente agranular.
B- Blastos (12%) de tamanho médio, com moderada relação N/C, núcleo regular, cromatina frouxa, nucléolo proeminente, citoplasma basofílico, alguns com aspecto granular fino.
C- Blastos (12%) de tamanhos pequenos a médios, com moderada relação N/C, núcleo regular, cromatina frouxa, nucléolo evidente, citoplasma com aspecto granular fino.
D- Blastos (12%) de tamanho grande, com moderada a alta relação N/C, núcleo regular, cromatina densa, nucléolo evidente, citoplasma basofílico e agranular.
E- Linfócitos reativos de tamanho médio, com moderada relação N/C, cromatina densa , nucléolo evidente, citoplasma basofílico.
Dando continuidade aos Gabaritos do Simulado, hoje estamos disponibilizando as respostas dos Casos 2, 3 e 4.
Caso você não tenha participado do “Simulado do Programa HEMOGRAMA TOP”, mas queira dar uma olhada no conteúdo, basta clicar nas Imagens abaixo, do 1º Dia e 2º Dia, respectivamente, que terá acesso às Páginas do Simulado. Os Casos 1 e 2 estão na Página do 1º Dia, e os Casos 3 e 4 se encontram na Página do 2º Dia.
Página do 1º Dia
Página do 2º Dia
Gabaritos
Caso 2
Este caso está disponibilizado no 1º Dia do Evento. No Caso 2 inicialmente foi disponibilizado um Caso no formato de vídeo, para identificação dos leucócitos, e abaixo está o Gabarito desta Contagem Diferencial.
Na segunda Seção, colocamos algumas questões complementares ao entendimento do Caso 2. Abaixo estão disponibilizadas estas questões, e em seguida a resposta.
Resposta: Leucemia Aguda.
Na Leucemia Mielóide Crônica encontramos a celularidade que vimos no Caso 1, que tem toda a distribuição da série granulocítica. Na reação Leucemóide até poderíamos visualizar Blastos, porém em pequenas quantidades, não nesta proporção que vimos nas imagens. Na Leucemia Linfóide Crônica se encontra um predomínio de Linfócitos maduros. Nos quadros virais encontra-se um aumento nos Linfócitos Variantes / atípicos.
Resposta: Blastos de tamanho médio, com moderada relação N/C, núcleo irregular, com cromatina frouxa, alguns com nucléolo evidente, citoplasma basófilo, alguns com aspecto granular fino.
Resposta: Leucemia Aguda
Esta questão servirá apenas para nós avaliarmos o conteúdo que trabalhamos, e obtivemos um percentual de 62,7% de nota 10, 13,7% nota 9 e 13,7% nota 8. Acreditamos que esse percentual, o grau de aprovação foi satisfatório.
Caso 3
Este caso foi disponibilizado no 2º Dia do Evento. Neste Caso, não tivemos uma Contagem diferencial. O caso foi esplanado, também no formato de vídeo, e em seguida foram disponibilizadas questões que abordaram a interpretação morfológica do mesmo, de acordo como está disposto abaixo:
Resposta correta: Linfócitos
Resposta correta: Flower cell
Resposta correta: Leucemia T do adulto
Resposta: Células linfóides grandes, com núcleo pleomórfico, cromatina densa, morfologicamente compatíveis/semelhantes a “Flower cells”.
Resposta correta: HTLV
Caso 4
Este caso também foi disponibilizado no 2º Dia do Evento, e também foi abordado no formato de vídeo, e como o Caso 3, não teve contagem diferencial, apenas questões abordando morfologicamente o caso, de acordo como estão colocadas abaixo:
Resposta correta: Linfócitos variantes / atípicos
Resposta correta: Linfócito atípico (Monolike)
Resposta correta: Mononucleose Infecciosa
Resposta: Células com características linfóides reativas, grandes, com polimorfismo nuclear e hiperbasofilia citoplasmática .
Resposta correta: Vírus Epstein-Barr
Resposta: Mononucleose Infecciosa
Esta questão é de opinião pessoal dos participantes e tem como objetivo nossa avaliação quanto ao conteúdo que disponibilizamos, e obtivemos 70,6% e 17,6% para as notas 10 e 9, respectivamente.
Esta questão também é de opinião pessoal dos participantes em relação ao simulado como um todo, e obtivemos 82,4% e 14,7% para as notas 10 e 9 respectivamente, o que nos deixou bastante satisfeitos com a avaliação dos participantes, mostrando novamente que este conteúdo foi relevante para o aprendizado dos mesmos.
Para que você conheça melhor o Nosso Programa de Aprendizado Remoto, ou seja um Treinamento presencial à distância, disponibilizamos, caso você queira assistir, um vídeo da turma em andamento, onde fazemos a Análise e comentários sobre as respostas dos Participantes em relação ao Hemograma que foi trabalhado naquele momento.
Caso queira conhecer melhor, e também fazer parte deste Programa, fazendo um pequeno investimento em sua carreira, veja os detalhes e vantagens na Página do Programa HEMOGRAMA TOP.
Recentemente organizamos mais um Evento Online, o “Simulado do Programa HEMOGRAMA TOP”, que divulgamos as Inscrições em nossa Página no Facebook, e que disponibilizamos aos participantes através de email nos dias 24 e 25 de novembro, com o intuito de compartilhar Casos de Hematologia Avançada para aqueles que não tem estes tipos de casos em sua rotina cotidiana no Laboratório.
E novamente foi um Sucesso de Participação, com 1.557 inscritos!
Este post de hoje tem o Objetivo de divulgar o Gabarito do Caso 1, para que os participantes possam fazer uma auto-avaliação de suas respostas, e com isso agreguem conhecimentos da morfologia hematológica. E também, para aqueles que não tiveram a oportunidade de participar, que vejam e aproveitem dos Casos.
Em breve divulgaremos os Gabaritos dos outros casos.
Se você não participou deste Simulado e gostaria de vê-lo, antes de ver o Gabarito, clique na imagem abaixo par ir à Página do Simulado – 1º Dia.
GABARITO DO CASO 1
A primeira seção foi para avaliar as células dispostas nas 10 imagens da lâmina deste caso, e a nossa interpretação foi a seguinte:
Na segunda seção tivemos as seguintes questões:
Resposta correta: Leucemia Linfocítica Crônica (complemento desta resposta, na resposta da próxima questão)
Resposta: Porque na LLC tem um predomínio de Linfócitos maduros, não encontra-se esta celularidade observada nas imagens, da linhagem granulocítica. Na reação leucemóide e SMD são passíveis de se apresentar esta celularidade, que é própria e característica da LMC.
As próximas questões não são diretamente relacionadas ao Caso 1, e também não tem respostas erradas, todas são corretas, mas resolvemos colocá-las para tecermos alguns comentários relevantes aos Laboratórios, de modo geral.
Dos participantes que responderam, 43,1% responderam que SIM, 36,9% responderam NÃO e 20% responderam TALVEZ.
Das respostas que obtivemos, apenas 12,3% respondeu que FAZ A DIFERENCIAL SOZINHO…, 67,7% disse que RECORRE A ALGUM COLEGA…, 10,8% respondeu que ENVIA PRA LABORATÓRIO DE APOIO e 9,2% disse que TEM ALGUM SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA AUXILIAR.
Diante dessas respostas acima podemos concluir que ainda existe bastante insegurança nos profissionais que estão a frente das bancadas de hematologia, e que precisamos melhorar bastante este quadro. E este é o Objetivo do Canal LAB Prática. Contribuir para que os Analistas Clinicas tenham cada vez mais conhecimentos da morfologia hematológica para que desempenhem sua função com maior segurança.
Esta questão serve apenas para que tenhamos uma avaliação do material de disponibilizamos, e obtivemos 87,7% de notas 9 e 10, somadas, o que nos faz pensar que estamos no caminho certo para contribuir com estes conhecimentos.
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Os 10 primeiros INSCRITOS terão Acesso, além dos Casos da sua turma, aos Casos da 1ª Turma, que está em Andamento desde setembro de 2018.
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Na Apresentação deste Caso Clínico, começaremos mostrando primeiro a imagem do laudo parcial de um hemograma emitido pelo Equipamento de Hematologia, disposto logo abaixo:
Paciente do sexo feminino, 67 anos, sem queixas, encaminhada ao nosso serviço devido um exame de rotina com leucocitose e anemia.
Analisando o resultado emitido pelo Aparelho, observamos que o paciente apresenta uma Leucocitose considerável, com predomínio de linfócitos, uma segunda fração para os neutrófilos, e uma terceira para os monócitos, e uma porção importante de basófilos, e ainda relacionada a este série, saiu um “Flag” para Linfócitos Variantes. Apresenta ainda uma anemia discreta, do tipo normocítica e normocrômica e plaquetas normais, em número e morfologia, o que podemos ver observando o gráfico.
Seguindo o raciocínio que nos propôs o resultado do equipamento, esperamos encontrar na lâmina uma linfocitose, provavelmente com Linfócitos variantes, o que nos é sinalizado tanto pelo “flag”, como pela quantidade de monócitos e/ou basófilos, pois esta interpretação pode ter ocorrido pelo tamanho celular ou a intensidade basofílica do citoplasma dessas células.
Em seguida mostramos as imagens da celularidade que encontramos no esfregaço sanguíneo:
Ao observarmos a lâmina nos deparamos com uma linfocitose, de acordo com o que já tínhamos observado no laudo parcial do aparelho, e essas células um pouco maiores, com características linfóides também, cromatina densa, porém menos densa comparando-as com os linfócitos, nucléolo central, bem visível, que morfologicamente falando podemos identificá-las como prolinfócitos.
Nós costumamos encontrar essas células nas Leucemias Linfóides Crônicas, porém numa quantidade bem pequena, até 5% aproximadamente.
Neste caso, o hemograma até se parece com uma LLC, só que numa fase bem inicial, pois temos leucócitos abaixo de 50 mil, com uma linfocitose próxima à metade destes. Nas LLCs encontramos leucometrias mais elevadas, com um predomínio de linfócitos mais acentuado, em torno de 80 a 90%.
E liberamos o nosso hemograma com a seguinte observação:
O hemograma foi liberado desta forma, e foram colhidas amostras de mielograma e também para Imunofenotipagem.
O mielograma também ficou meio indefinido para fechar como uma LLC, apesar da idade da paciente, a leucocitose com predomínio de Linfócitos. Os prolinfócitos também foram vistos na medula.
Abaixo mostramos o resultado da Imunofenotipagem:
O que nos chamou atenção neste Caso, é que mesmo com uma morfologia bem específica, em se tratando de Biologia, as possibilidades são várias.
O que corrobora com a importância de cada detalhe, neste “quebra-cabeça” em torno de um diagnóstico.
E nos mostra o quanto relevante somos, enquanto Laboratório, na contribuição que damos na montagem deste.
A paciente será acompanhada de perto, tratada de acordo com a sintomatologia que venha a apresentar neste período, e monitorada com exames mais frequentes, até que chegue-se a uma Conclusão Diagnóstica Definitiva.
E chegamos ao fim de mais um Caso Clínico, no mínimo diferente, deste Mundo Fantástico da Ciência, que tanto nos encanta, que é a Hematologia.
