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Leucemia Linfóide Crônica – Caso Clínico

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A Leucemia Linfóide ou Linfocítica Crônica é uma doença que faz parte do Grupo das Neoplasias Linfoproliferativas Crônicas.

É mais comum a partir dos 65 anos, sendo rara abaixo dos 50 anos de idade. Acomete mais homens do que mulheres. A doença é geralmente assintomática, mas podem surgir sintomas como cansaço, perda de peso e linfoadenopatia.

Ao Hemograma (mais comum de ser observado) apresenta um Quadro morfológico com:

  • Leucocitose (variável – dependendo do tempo de instalação)
  • Série vermelha normal ou discretamente reduzida
  • Série plaquetária normal ou discretamente reduzida
  • Predomínio de Linfócitos – acima de 5.000 / mm3, representando mais de 70% da Contagem Diferencial de Leucócitos (relativa), sendo células linfóides caracteristicamente pequenas, algumas vezes com a cromatina condensada em blocos, e citoplasma discretamente basofílico escasso.
  • Presença de Restos nucleares (Manchas de Gumprecht)

Vejam este Resultado e imagens de um Hemograma que é um exemplo Clássico desta Leucemia:

Paciente Masculino, 61 anos.

Caso Clássico de uma LLC

A LLC é uma doença que acomete a linhagem de linfócitos, alterando a Apoptose, e com isso promove o acúmulo de células velhas dessa linhagem no sangue periférico, provocando uma Linfocitose progressiva. Por serem células velhas, quando vamos fazer os esfregaços sanguíneos, elas se rompem com facilidade, pela ação mecânica, e por isso vemos tantos restos nucleares, que especificamente na LLC são chamados de Manchas de Gumprecht.

Podemos observar alguns Prolinfócitos, que são estágios um pouco mais Imaturos dessa linhagem. A evolução desta doença faz com que aumente o número desses Prolinfócitos. E essa quantidade dos Prolinfócitos é que nos ajuda a definir em que fase da doença ela se encontra, de acordo com a Classificação Abaixo:

LLC típica ou Clássica: até 10% Prolinfócitos

LLC em transformação prolinfocítica: presença de 11% a 54% de prolinfócitos no sangue periférico.

LPC: acima de 55% de prolinfócitos

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Quem acha que hematologia é fácil?

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Relato de Caso cedido pelo Colega Biomédico Guilherme Dienstmann

O Relato de Caso de hoje, vem de Santa Catarina, da Cidade de Joinville, onde um paciente de sexo masculino realizou este hemograma, e de acordo com a imagem logo abaixo, apresentou os seguintes valores do Equipamento de Hematologia:

Laudo do Equipamento de Hematologia

E após a breve visualização dos dados que o Equipamento nos forneceu, onde podemos ver que o paciente apresenta uma Leucocitose considerável, com anemia acentuada e uma trombocitopenia moderada, nós costumamos fazer uma pré-avaliação desse resultado do equipamento, o que na verdade é apenas um exercício onde levantamos possíveis hipóteses diagnósticas, que nos faz prever o que vamos encontrar na lâmina, e aí quando vemos a morfologia que o Caso nos revela, isso nos ajuda a concluir sumariamente do que se trata o Caso. Lógico, que sabemos e reforçamos que todo caso hematológico é concluído com outros exames complementares, como mielograma, imunofenotipagem e até outros mais complexos. Porém, esse exercício de raciocínio clínico e morfológico nos dá uma Visão Hematológica mais ampla e abrangente.

Em seguida ao iniciar a leitura da lâmina, o Colega Analista encontrou a celularidade que podemos ver nas imagens abaixo:

E como pudemos ver nas imagens da lâmina, o Analista Clínico começou a observar alterações morfológicas nos Granulócitos, como assincronismo maturativo, policromasia, eritroblastos em diferentes estágios maturativos e até com sinais de displasia, lembrando até mesmo uma SMD. Presença de vários Granulócitos Imaturos e até blastos, presença esta que poderia nos levar a pensar desde uma reação leucemóide até um quadro de leucemia.

Porém, ele também começou a perceber que havia leucócitos (Granulócitos Imaturos) de tamanhos grandes, maiores do que o normal, além do assincronismo maturativo.

Então o mesmo começou um trabalho investigativo em relação a uso de medicamentos por parte do paciente, e quando conseguiu falar com mesmo, se confirmou o que se suspeitava: o paciente estava em uso de “Citoneurin“, que é um medicamento a base de Vitaminas do Complexo B (B1, B6 e B12). O mesmo foi diagnosticado há algum tempo com “Anemia Megaloblástica“, que é uma patologia ligada à deficiência de Vitamina B12 e / ou Ácido Fólico, e estava em tratamento.

O nosso colega Guilherme compartilhou este Interessante Caso no Nosso Grupo de Estudo de Casos de Hematologia Avançada, e como comentou um outro colega “é difícil acreditar que B12 causou isso”!

O Uso dessa medicação explicou algumas informações que o hemograma nos passou, como o fato do VCM não estar acima dos valores de referência, pois como estava sendo tratado, já estava corrigindo esse índice, e o valor elevado de leucócitos com as alterações que já comentamos, também efeitos da hiperestimulação na medula óssea, por ação do Complexo vitamínico.

Mais uma vez mostramos como é importante unirmos o conhecimento que temos da Fisiopatologia, da Clínica e a nossa (do Laboratório) principal arma, que é a Citomorfologia Hematológica. Tudo isso misturado com Bastante “ATENÇÃO”, aí sim poderemos fazer o “Nosso Melhor” pelo próximo, que nesse caso é o Usuário dos Nossos Serviços Laboratoriais.

Parabéns Guilherme, e todos vocês que tanto se preocupam com a Qualidade do trabalho que exercem, e consequentemente do Serviço que ofertam à Sociedade.

Vamos Adiante!!! Um abraço em todos!

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COVID-19 – Alterações Morfológicas das Células sanguíneas

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Tradução na íntegra do Artigo:

Zini G, Bellesi S, Ramundo F, d’Onofrio G., Morphological anomalies of circulating blood cells in COVID-19. Am J Hematol. 2020;1–3.

Anormalidades hematológicas quantitativas tem sido descritas no primeiro Estudo de Paciente de COVID-19, a doença causada pelo vírus SARS-CoV-2, atualmente responsável por uma infecção mundial de pandemia de rápida disseminação, com alta taxa de mortalidade. Em casos severos, a doença progride, através de fases subsequentes, de uma infecção do trato respiratório superior com sintomas locais e gerais da gripe a uma pneumonia viral e reação hiperinflamatória do hospedeiro, o que leva ao desconforto respiratório agudo e à falência de múltiplos órgãos. Os achados hematológicos mais comuns incluem linfocitopenia, neutrofilia, eosinopenia, trombocitopenia leve (35%) ou, com menor frequência, trombocitose. A presença de linfócitos reativos atípicos foi apenas ocasionalmente relatada. Em um relatório recente da Califórnia, foi observado um leve quadro leuco-eritroblástico no esfregaço de sangue periférico.

A Itália foi e ainda é severamente afetada pela epidemia. Na “Fondazione Policlinico A. Gemelli”, de Roma, foi criado um hospital paralelo para prestar assistência a pacientes do COVID-19, da região do Lazio e da Itália central. Tivemos até 249 pacientes com COVID-19 admitidos em 25 de março de 2020. Após a observação microscópica de esfregaços de sangue periférico dos primeiros 40 casos na admissão, quando o tratamento antiviral e anti-inflamatório ainda não havia sido administrado, observamos a presença de anormalidades morfológicas marcantes da linhagem de neutrófilos. A morfologia plaquetária também mostrou anomalias peculiares e frequentes, principalmente com plaquetas muito grandes, geralmente hipercromáticas, com áreas periféricas de tamanho diferente, não raramente se projetando nas formações de pseudópodes (Imagem L). Isso ocorreu tanto em pacientes com trombocitose (quatro casos com contagem de 503-629 × 10⁹ / L) e naqueles com trombocitopenia (66-93 × 10⁹ / L). Os parâmetros quantitativos do hemograma (CBC) foram heterogêneos e se sobrepuseram à maioria dos resultados da literatura.

A – Granulócitos neutrófilos com pseudo-pelger (não-segmentado); B – granulócitos neutrófilos com lóbulo não segmentado com cromatina grosseiramente aglomerada; C – neutrófilo não-segmentado hipergranular com múltiplos vacúolos; D – granulócito neutrófilo com acentuada hipogranularidade.

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A contagem absoluta de neutrófilos aumentou com frequência nos primeiros dias após a admissão (> 5 x 10⁹ / L em 14/40 casos), antes ou logo após o início do tratamento, com tendência a diminuir uma semana depois (1,48-3,23 x10⁹ / L), em sete casos de acompanhamento). Suas anormalidades morfológicas diziam respeito à granulação nuclear e citoplasmática (Imagem A-D). Em particular, destacamos a presença de muitas granulações escuras e aglomeradas no citoplasma (semelhantes aos grânulos “tóxicos”) e de áreas agranulares periféricas em azul claro. Em uma minoria de casos, a hipogranularidade citoplasmática foi muito frequente. Anormalidades na forma nuclear foram impressionantes, com maior frequência de formas de bastões, mas também de células dismórficas com total ausência de segmentação nuclear, consistente com a morfologia do pseudo-Pelger. As células apoptóticas foram facilmente encontradas em muitos esfregaços de sangue periférico (Imagem H-J). Eles apareceram com cromatina nuclear liquefeita e citoplasma granulado ou azul profundo, sugerindo possível derivação de diferentes tipos de células (isto é, neutrófilos e linfócitos, respectivamente). Granulócitos imaturos, principalmente pequenos mielócitos e metamielócitos, também estavam frequentemente presentes em casos de fase inicial (Imagem E), conforme descrito recentemente. Ocasionalmente, mais células imaturas, às vezes mostrando núcleos imaturos e pequenos grânulos azurofílicos (Imagem F, G). Usando a reação citoquímica automatizada para mieloperoxidase, fornecida pelo contador de células sanguíneas ADVIA 2120 (Siemens, Milão, Itália), em dois dos 40 casos no diagnóstico, a população de neutrófilos mostrou uma diminuição acentuada da atividade da peroxidase (Imagem 2), com mieloperoxidase índice de -10,4 e -14,4, respectivamente (intervalo normal do fabricante ± 10).

E – Pequeno Mielócito neutrófilo circulante;  F – Promielócito displásico circulante (grânulos azurófilos espalhados e ausência de Zona de Golgi); G – Célula imatura circulante com cromatina reticular semelhante a blasto e com raros grânulos finos azurófilos; H – Granulócito não segmentado com cromatina nuclear hipercrômica e citoplasma fortemente condensado, provavelmente pré-apoptótico.

Em sete pacientes, as amostras de sangue periférico foram re-observadas após 5 a 7 dias de tratamento antiviral e anti-inflamatório. As alterações morfológicas dos neutrófilos acima descritas desapareceram quase completamente e a população de linfócitos mostrou ampla heterogeneidade morfológica com grandes linfócitos atípicos (Imagem K), células linfoplasmacitóides e proporção aumentada de linfócitos granulares grandes. O tratamento compreendeu produtos antivirais, anti-inflamatórios e anti-interleucina 6.

I – Neutrófilo  apoptótico circulante; J – célula apoptótica com citoplasma azul, de possível origem linfocitária; K – Linfócito reativo poliploide grande com citoplasma hiperbasofílico; L – plaquetas vacuoladas gigantes.

Em resumo, nosso objetivo é apontar que diferentes alterações morfológicas celulares podem ser vistas nas fases subsequentes do COVID-19. Em particular, na fase inicial do agravamento dos sintomas, geralmente coincidindo com a admissão hospitalar, uma reação granulocítica pronunciada com imaturidade, dismorfismo e morfologia apoptótica-degenerativa foi evidente no sangue periférico. Após vários dias de tratamento, o quadro hematológico tende a mudar para uma impressionante ativação linfocitária, geralmente com aumento numérico e expressão morfológica heterogênea.

Deficiência parcial de mieloperoxidase (MPO) em um paciente com neutrófilos dismórficos (o mesmo que na Figura A). A população de neutrófilos (sinais roxos) no diagrama de dispersão ADVIA 2120 é deslocada para a esquerda, invadindo parcialmente a área de monócitos (sinais verdes), que determina um falso aumento da porcentagem de monócitos. Dados quantitativos: leucócitos 2,78 × 109 / L, neutrófilos 1,29 × 10⁹ / L, monócitos 0,89 × 10⁹ / L (incluindo falsamente uma fração de neutrófilos com deficiência de MPO), linfócitos 0,41 × 10⁹ / L, células grandes não coradas (LUC) 0,19 × 10⁹ / L.

Essas anormalidades destacam principalmente a perturbação grave, transitória e reversível da mielopoiese, especialmente na forma de granulopoiese acelerada e desordenada, em pacientes com COVID-19 em fase sintomática grave. De acordo com atualizações recentes, essas anormalidades quantitativas e qualitativas podem estar relacionadas à tempestade de citocinas e à hiperinflamação, que é um fator patogênico fundamental na evolução da pneumonia por COVID-19. Possivelmente, isso está na forma de linfo-histiocitose hemofagocítica secundária, levando a uma falência múltipla de órgãos muitas vezes fatal. Nossa observação preliminar poderia, portanto, exigir mais estudos sobre o envolvimento da mielopoiese na patogênese e evolução do COVID-19.

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